Menu
Home
Register
Content
Products
Motor
Compulsory
Motor
Type 3
Driver
Safe
PA
TA
Hybrid
PA
Contact
: 02-611-4466
ข้อมูลลูกค้า / Customer Info
กรุณากรอกข้อมูลที่มีเครื่องหมาย
*
ให้ครบ
เพศ / Gender
*
ชาย
หญิง
กรุณาเลือกเพศ
ชื่อ / Name
*
กรุณากรอกชื่อ
นามสกุล / Surname
*
กรุณากรอกนามสกุล
หมายเลขบัตรประชาชน / ID Card No.
*
กรุณาหมายเลขบัตรประชาชน
วัน/เดือน/ปีเกิด / Date of Birth
*
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
26
27
28
29
30
31
มกราคม
กุมภาพันธ์
มีนาคม
เมษายน
พฤษภาคม
มิถุนายน
กรกฎาคม
สิงหาคม
กันยายน
ตุลาคม
พฤษจิกายน
ธันวาคม
2563
2562
2561
2560
2559
2558
2557
2556
2555
2554
2553
2552
2551
2550
2549
2548
2547
2546
2545
2544
2543
2542
2541
2540
2539
2538
2537
2536
2535
2534
2533
2532
2531
2530
2529
2528
2527
2526
2525
2524
2523
2522
2521
2520
2519
2518
2517
2516
2515
2514
2513
2512
2511
2510
2509
2508
2507
2506
2505
2504
2503
2502
2501
2500
2499
2498
2497
2496
2495
2494
2493
2492
2491
2490
2489
2488
2487
2486
2485
2484
2483
2482
2481
2480
2479
2478
2477
2476
2475
2474
2473
2472
2471
2470
2469
2468
2467
2466
2465
2464
2463
อายุต้องมากกว่า 5 ปี
เบอร์โทรศัพท์ / Mobile No.
*
กรุณากรอกเบอร์โทรศัพท์
อีเมล์ / Email
*
กรุณากรอกอีเมล์
ที่อยู่ 1/ Address 1
*
กรุณากรอกที่อยู่
ที่อยู่ 2/ Address 2
จังหวัด / Province
*
เลือกจังหวัด
กรุณาเลือกจังหวัด
เขต/ อำเภอ/ District
*
เลือกเขต / อำเภอ
กรุณาเลือกเขต/ อำเภอ
แขวง/ ตำบล/ Sub District
*
เลือกแขวง /ตำบล
กรุณาเลือกแขวง/ ตำบล
รหัสไปรษณีย์ / Zipcode
*
สถานภาพ / Status
*
เลือกสถานภาพ
โสด
สมรส
มีบุตร
กรุณาเลือกสถานภาพ / Status
ที่อยู่อาศัย / Type of Residence
*
เลือกที่อยู่อาศัย
บ้านของตัวเอง
บ้านเช่า
อาศัยอยู่กับบิดามารดา
กรุณาเลือกประเภทที่อยู่อาศัย
เดินทางไปต่างประเทศใน 1 ปีที่ผ่านมา / Overseas travel
*
เลือกคำตอบ
ไม่เคย
1-2 ครั้ง
มากกว่า 2 ครั้ง
กรุณาเลือกคำตอบ
ท่านคิดว่าผลิตภัณฑ์ประกันภัยมีความจำเป็น / Insurance needed
*
เลือกคำตอบ
จำเป็น
ไม่จำเป็น
เฉยๆ
กรุณาเลือกคำตอบ
รายได้ / Income
เลือกรายได้
น้อยกว่า 10,000
10,000 - 30,000
30,000 - 50,000
50,000 - 70,000
70,000 - 100,000
มากกว่า 100,000
งานอดิเรก / Hobby
ท่านมีบัตรเครดิตหรือไม่ / Credit Card Holder
*
มี
ไม่มี
กรุณาเลือกข้อมูล
ด้วยการกด "Register" ด้านล่างนี้ ข้าพเจ้าตกลงให้ความยินยอมแก่ บมจ. ชับบ์สามัคคีประกันภัย (“บริษัทฯ”) ทำการจัดเก็บและใช้ข้อมูลของข้าพเจ้าที่ปรากฏข้างต้น ในการติดต่อข้าพเจ้าทางไปรษณีย์ จดหมายอีเล็กทรอนิกส์ โทรศัพท์ และการส่งข้อความ เพื่อวัตถุประสงค์ในการประชาสัมพันธ์และทำการตลาดเกี่ยวกับสินค้าและบริการของบริษัทฯ เช่น การแจ้งข่าวสาร การสำรวจความพึงพอใจ ฯ เป็นต้น
Register
Reset
